Nr wniosku …………………..                                                                                                                          …………………………………………...
(wypełnia UG)                                                                                                                                      (Data i potwierdzenie wpływu wniosku (wypełnia UG)

Wójt Gminy oraz
Gminna Komisja Rozwiązywania
Problemów Alkoholowych w Brzyskach

W N I O S E K

o przyznanie środków finansowych na realizację zadań
Gminnego Programu Profilaktyki i Przeciwdziałania Alkoholizmowi oraz Narkomanii

……………………………

(miejscowość, data)

…….…………………………………………………..………………………………………………..

(wnioskodawca)

………………………………………………………………………………………………………….
(adres wnioskodawcy)

Wnioskuje o przyznanie środków finansowych w kwocie:…………………………………….................

całkowity koszt przedsięwzięcia wynosi: ...……………………............………….……..............….........

Przyznane środki zostaną przeznaczone na:

……………………………………………………………………………….………………………………….…………………………………………………………………………….…………………………………….

………………………………………………………………………….……………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………..

U Z A S A D N I E N I E

…………………………………………………………………………….………………………………….....…………………………………………………………………………….………………………………….....

……………………………………………………………………………….………………………………….…………………………………………………………………………….…………………………………….

…………………………………………………………………………….…………………………………….………………………………………………………………………….……………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………….………………………………….

…………………………………………………………………………….…………………………………......................................................................................................….

Jednocześnie oświadczam, że zapoznałem(am) się z Regulaminem przyznawania i rozliczania środków finansowych z funduszu G.K.R.P.A. w Brzyskachi zobowiązuje się do jego przestrzegania.

……………………………………
(czytelny podpis i pieczęć wnioskodawcy)

Załączniki:
Pobierz plik (Wniosek.doc)Wniosek.doc[ ]
Pobierz plik (Wniosek.pdf)Wniosek.pdf[ ]